Demande de stage auprès de l’État de Neuchâtel

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Renseignements personnels

Nom :	Prénom :

Adresse:	NPA:	Localité:

Né(e) le:	Etat-civil :

Nationalité:	Si nationalité étrangère, type de permis:

Renseignements sur le stage

Type de stage souhaité :

Dernier titre obtenu:

Ecole suivie actuellement :

Formation en cours:

Titre en voie d’obtention:

Durée du stage souhaitée:	Taux d'activité:

Stage obligatoire dans le cadre du cursus suivi :	*Oui	Non

*Si le stage est obligatoire, joindre le plan d’études spécifiant la nature et la durée du stage requis.

Remarques et compléments d’informations:

Date: