Faillite de :

Créancier :

No(s) de téléphone et/ou portable :

IBAN (obligatoire) : CH

Représenté par :

No(s) de téléphone et/ou portable :

IBAN (obligatoire) : CH

Montant de la créance :	CHF

*	Intérêts dus au jour de la faillite ( 5% selon la loi ) :	CHF

**	Frais ( joindre les justificatifs ) :	CHF

TOTAL :	CHF

Titre et date de la créance :

Gages garantissant la créance :

Collocation demandée (art. 219 L.P.) : en ………………. classe.

Pièces justificatives jointes à la présente production : copie(s) de facture(s), relevé(s) de compte(s), copie du contrat de bail + dernière hausse / baisse de loyer, reconnaissance(s) de dettes, acte(s) de défaut de biens original(aux), copie(s) commandement(s) de payer / commination(s) de faillite,

autre :

Lieu et date :	Signature (obligatoire) :