La Commission cantonale de prévention est une commission permanente réunissant des organisations actives dans des domaines divers, relevant de la prévention et promotion de la santé (activités de jeunesse, prévention des dépendances, médecine scolaire, etc.) Elle se réunit environ tous les trois mois et peut, dans le cadre de son budget, soutenir des projets de prévention ou promotion de la santé.

Pour ce faire, il faut renvoyer le présent formulaire de demande par e-mail à Lysiane Ummel Mariani, Déléguée à la promotion de la santé, Service cantonal de la santé publique, lysiane.mariani@ne.ch

Par l'envoi de votre demande, vous vous engagez quant à l'exactitude des données fournies et vous acceptez que des informations concernant votre projet soient diffusées par la Commission cantonale de prévention. Vous vous engagez à transmettre spontanément à la Commission de prévention l'évaluation de votre projet ou un bref compte-rendu une fois l'action terminée. Vous acceptez également, sur demande, de fournir un bref texte descriptif de votre projet et son déroulement (maximum ½ page) pour le bulletin d'information cantonal sur la promotion de la santé.

NB: Pour remplir ce formulaire, déplacez-vous d'un champ à l'autre en utilisant le tabulateur.

Renseignements sur l'auteur/e de la demande

Institution

Nom :

Adresse :

NPA :	Lieu :

Tél:	Fax :	e-mail:

Personne de contact pour le présent projet

Nom :

Adresse :

NPA :	Lieu :

Tél:	Fax :	e-mail :

Forme juridique de l'institution

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Si autre, spécifier:

Quels sont les buts généraux de l'institution ?

Rayon d'action de l'institution

Financement de l'institution

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Si autre: spécifiez:

Présentation du projet soumis pour subventionnement

Titre du projet

Thématique du projet (plusieurs choix possibles à cocher)

☐Information - Communication en matière de santé

☐Santé mentale

☐Prévention de maladies non-transmissibles

☐Santé et environnement / Prévention de nuisances physiques

☐Cadres sociaux favorables à la santé

☐Lutte contre les maladies transmissibles

☐Accidents et violence

☐Modes de vie

☐Dépendances

☐Santé scolaire

☐Autres:

Situation de départ et présentation du problème

Pour quelle raison pensez-vous que votre projet est nécessaire? Quels travaux préparatoires ont été accomplis ? (analyse du besoin, études préalables, contacts avec intéressés, etc...).

Description du projet (activités concrètes qui seront organisées)

But et objectifs

le but : (quel est le but général, à moyen ou long terme, que vous souhaitez atteindre en terme d'amélioration de la santé?)

les objectifs : (quels sont les objectifs, en terme de modifications concrètes, que le projet veut atteindre au cours de sa durée?)

les critères de succès : (quelles sont les conditions minimales à atteindre pour considérer le projet comme réussi?)

Public cible: quel est le principal public cible de votre projet?

Coopération ou coordination avec d'autres organisations/projets

Avec quels autres organismes ou associations êtes-vous en contact pour ce projet? Quel est leur degré d'implication?

Calendrier et durée du projet

Quelle est la durée prévue du projet?

Pour un projet de plus de 12 mois, quel est le calendrier prévu des différentes étapes?

Budget et plan de financement

Veuillez décrire ici ou joindre en annexe le budget complet du projet, en mentionnant spécifiquement:

les ressources humaines destinées à la mise en oeuvre du projet;

les ressources financières nécessaires au déroulement des activités,

la part du budget dévolue à l'évaluation du projet.

Veuillez également décrire ici ou joindre en annexe le plan de financement de votre projet, c'est-à-dire

les apports/fonds propres apportés par votre organisation (en espèces ou en temps de travail)

chaque source de financement qui a été ou sera sollicitée, ainsi que le montant.

Evaluation du projet

Votre projet sera-t-il évalué ?

Si oui, veuillez en expliquer le contenu en quelques lignes (à quelles questions tenterez-vous de répondre dans cette évaluation?).

Crédit souhaité

Quelle somme sollicitez-vous auprès de la Commission cantonale de prévention?

FRS:

Lieu, date: