AVIS DE SORTIE

BÉNÉFICIAIRE ADULTE HORS CANTON

à transmettre par mail AU SERVICE D’ACCOMPAGNEMENT ET D’HÉBERGEMENT DE L’ADULTE

SAHA@ne.ch

Nom et adresse de l'institution :

No de téléphone :

Prestation 1 :

Prestation 2 :

Nom et prénom de la personne :

Date de naissance :

Domicile légal :

No AVS :

Nom et adresse du
représentant légal :

Canton de domicile :

Statut :

Départ pour :

Si institution laquelle :

Date d'entrée :

DATE DE SORTIE :

Remarques :

Lieu et date

Personne de référence de l'institution