QUESTIONNAIRE 2024

relatif à la fortune et aux revenus des bénéficiaires de prestations d’hébergement en institution sociale, en vue de la détermination de leur participation aux frais de pension

Bénéficiaire :

Nom :	Prénom :

Date de naissance :	No AVS/AI :

Origine :	Etat civil :

Domicile légal :	Rue :

Institution sociale :

Date d’entrée :

Conjoint-e :

Nom :	Prénom :

Date de naissance :	No AVS/AI :

Domicile légal :	Rue :

SITUATION FINANCIERE

Prière de joindre en photocopie tous les justificatifs des montants déclarés

(par exemple attestation de rente AVS/AI, relevés bancaires au 31 décembre de l'année précédente concernant l'état des titres ou de l'épargne, avec mention des intérêts annuels, récépissés récents de loyer, etc.)

(en cas d'envoi originaux, ils seront retournés à leur expéditeur)

RESSOURCES MENSUELLES 2024

Rente AVS/AI	Fr.

Allocation pour impotents AVS/AI	Fr.

Prestations complémentaires (PC AVS/AI)	Fr.

Pensions ou autres prestations périodiques perçues (en précisant

le nom des caisses de pensions, assurances, CNA, etc.) :

-	Fr.

-	Fr.

Salaire ou pécule net (déduction des cotisations AVS/AI,

chômage, prévoyance professionnelle)	Fr.

Indemnité de chômage	Fr.

Pensions alimentaires	Fr.

Indemnité journalière d'une caisse-maladie et/ou accidents	Fr.

Autres ressources non mentionnées ci-dessus (produits de sous-

locations, par exemple)

Fr.

RESSOURCES ANNUELLES

(situation au 31 décembre 2023)

Revenus de biens mobiliers :

- Intérêts sur carnet(s) d'épargne	Fr.

- Intérêts sur titres	Fr.

Revenus de biens immobiliers :

(chalet, terrain, appartements,immeubles, etc.)

-	Fr.

-	Fr.

DEPENSES MENSUELLES 2024

Pension alimentaire (ex-conjoint-e, enfant-s)	Fr.

Loyer appartement privé (avec charges)	Fr.

Prime LAMAL (avec justification)	Fr.

Autres (à préciser) :

-	Fr.

-	Fr.

DEPENSES ANNUELLES 2024

Impôt annuel, selon dernière taxation définitive	Fr.

FORTUNE

(au 31 décembre 2023)

Avoirs mobiliers :

- Carnets d'épargne	Fr.

- Titres	Fr.

- Compte(s) bancaire ou CCP	Fr.

Biens immobiliers :

(valeur estimation cadastrale (chalet, terrain,appartements, immeubles, etc.)

-	Fr.

-	Fr.

Autres revenus :

Fr.

DETTES

(au 31 décembre 2023)

Dettes hypothécaires	Fr.

Intérêts hypothécaires	Fr.

MESURES DE PROTECTION

Nature de la mesure (curatelle de portée générale ou autre curatelle)

Date de la mesure :

For tutélaire :

Nom, prénom, domicile du-de la représentant-e légal-e :

Le (la) soussigné(e) certifie avoir répondu de manière complète et véridique.

Lieu et date :

Signature du-de la bénéficiaire

ou de son-sa représentant-e légal-e

en cas de mesures de protection:

Annexes :	justificatifs des montants déclarés, notamment :

- photocopie des attestations fiscales bancaires au 31.12.2023

- photocopie des attestations concernant les autres rentes éventuelles

- dernière taxation définitive

- bail à loyer

- police ou dernière facture de prime Lamal

AUTORISATION

Le-la soussigné-e (bénéficiaire ou représentant-e légal-e)

déclare autoriser l'Etat de Neuchâtel, représenté par le département de l’emploi et de la cohésion sociale, plus particulièrement le service d’accompagnement et d’hébergement de l’adulte, à enquêter sur la situation financière du-de la bénéficiaire de prestation d’hébergement.

Personne concernée :

Madame Monsieur :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Nom de l’institution dans laquelle la-le bénéficiaire est hébergé-e :

Représentant-e légal-e :

Madame Monsieur :

Nom, prénom :

Domicile :

Il-elle prie tous les établissements, notamment bancaires, ou institutions, ainsi que la Caisse de compensation servant les rentes AVS/AI, prestations complémentaires AVS/AI, allocation d'impotence, ainsi que le service des contributions, de fournir au service d’accompagnement et d’hébergement de l’adulte, chargé de l'application des articles 47 à 49 de la loi sur l’inclusion et l’accompagnement des personnes vivant avec un handicap, tous les renseignements désirés concernant les biens, avoirs ou disponibilités de la personne concernée.

Lieu et date :

Signature du-de la bénéficiaire

ou de son-sa représentant-e légal-e

en cas de mesures de protection: