AVIS DE SORTIE

BÉNÉFICIAIRE ADULTE HORS CANTON

à transmettre par mail AU SERVICE D’ACCOMPAGNEMENT ET D’HÉBERGEMENT DE L’ADULTE

SAHA@ne.ch

Nom et adresse de l'institution :

No de téléphone :

Prestation 1 :

Prestation 2 :

Nom et prénom de la personne : Date de naissance : Domicile légal : No AVS : Nom et adresse du représentant légal : Canton de domicile : Statut : Départ pour : Si institution laquelle : Date d'entrée : DATE DE SORTIE : Remarques :

Lieu et date

Personne de référence de l'institution