SUVA Division sécurité au travail A l'att. de Mme Daniela Paiva Avenue de la Gare 23 Case postale 287 1001 Lausanne

Fax	021 310 80 49

E-mail	daniela.paiva@suva.ch

FORMULAIRE D'ANNONCE DE TRAVAUX DE DECONSTRUCTION

Ce document doit être envoyé au plus tard 15 jours avant le début des travaux (il peut être téléchargé et complété électroniquement sur notre site Internet www.ne.ch/semp).

Localisation du chantier

Adresse :

NP :	Localité :

N° SATAC :

Maître d’ouvrage :

Date de début des travaux :	Fin prévisible des travaux :

Entreprise responsable de la direction des travaux

Raison sociale :

Adresse :

NP :	Localité :

Tél. :	Fax :

Entreprise responsable des travaux de déconstruction

Raison sociale :

Adresse :

NP :	Localité :

Tél. :	Fax :

Entreprise ayant effectué le diagnostic des polluants du bâtiment

Raison sociale :

Adresse :

NP :	Localité :

Tél. :	Fax :

Entreprise responsable des travaux de dépollution du bâtiment

Raison sociale :

Adresse :

NP :	Localité :

Tél. :	Fax :

Personne de contact

Lieu :	Date :

Nom :	Prénom :

Tél. :	Courriel :

Signature :